Zostań Agentem
Zostań Agentem
Potrzebujesz pomocy?
22 123 55 55
22 100 99 44
Zgłoś szkodę
Zgłoś szkodę
Direct Ubezpieczenia
Twoja polisa bez zmian – nowy ubezpieczyciel, ta sama ochrona! Direct Ubezpieczenia.
Dowiedz się więcej
Nowoczesne
ubezpieczenia
Proste i czytelne ubezpieczenia oparte
na najnowszej technologii
Dowiedz się więcej
Jesteś tutaj:
Start
Zgłoś sprawę
Formularze DallBogg
Formularz: Wypowiedzenia Umowy
Wypowiedzenie umowy DallBogg
Proszę uzupełnić poprawnie wszystkie pola formularza!
Typ wypowiedzenia
na koniec umowy (art. 28 ustawy OC)
podwójne ubezpieczenie (art. 28a ustawy OC)
OC nabywcy pojazdu (art. 31 ustawy OC)
odstąpienie od umowy zawartej na odległość (art.40 ustawy o prawach konsumenta)
Nie dokonano wyboru.
⚠️ Możesz to zrobić w ciągu 30 dni od daty zawarcia umowy pod warunkiem, że zawarłeś umowę ubezpieczenia DallBogg przez telefon lub Internet (warunkiem jest umowa ubezpieczenia OC zawarta w trybie określonym w art. 16c ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny).
Dotyczy art. 40 ust.2 ustawy z dnia 30 maja 2014r. o prawach konsumenta (Dz. U. z 2014 r. poz.827 tom1)
⚠️ Ten formularz wypełniasz, gdy nie przedłużasz ubezpieczenia OC na kolejny rok (przed odnowieniem polisy). Możesz to zrobić najpóźniej dzień przed końcem trwania polisy.
Dotyczy art. 28 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych
⚠️Możesz to zrobić jeśli Twoja polisa wznowiła się na kolejny rok, a Ty zakupiłeś OC w innym Towarzystwie.
Dotyczy art. 28a ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych
⚠️Formularz wypowiedzenia wypełniasz, gdy kupiłeś auto z polisą DallBogg i chcesz rozwiązać umowę ubezpieczenia zgodnie z art. 31 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych.
Zarejestruj w pierwszej kolejności umowę kupna pojazdu wybierając link
do formularza Zakupu/sprzedaży pojazdu
, a następnie powróć na bieżący formularz.
Pobierz wzór dokumentu do wypełnienia
⚠️Na wskazany adres e-mail zostanie wysłane potwierdzenie dokonania rejestracji zgłoszenia w systemie DallBogg.
Prosimy o podanie numeru telefonu, na który możemy się z Panią/Panem skontaktować w razie jakichkolwiek pytań związanych z niniejszym zgłoszeniem.
E-mail:
Nieprawidłowe dane
Numer telefonu:
Nieprawidłowe dane
Kto wysyła prośbę ?
Klient
Agent
Nieprawidłowe dane
Dane Agenta
Nieprawidłowe imię i nazwisko
Nieprawidłowy nr RAU
Dane polisy
...
Nieprawidłowa data wypowiedzenia
...
Nieprawidłowe dane
...
Nieprawidłowe dane
...
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowy numer polisy
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowy nr rejestracyjny
Dane Klienta
Kogo dotyczy zgłoszenie?
Osoba prywatna (w tym obcokrajowiec z PESEL)
Osoba prywatna (obcokrajowiec bez PESEL)
Firma
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe imię
Nieprawidłowe nazwisko
Nieprawidłowy PESEL
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Dokument
paszport
dowód osobisty
prawo jazdy
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
...
Nieprawidłowe dane
Obywatelstwo
AFGAŃSKIE
AFRYKA POŁUDNIOWA
ALBAŃSKIE
ALGIERSKE
ANDORSKIE
ANGOLSKIE
ANGUILLIJSKIE
ANTARKTYDA
ANTIGUA I BARBUDA
SAUDYJSKIE
ARGENTYŃSKIE
ARMEŃSKIE
ARUBIJSKIE
AUSTRALIJSKIE
AUSTRIACKIE
AZERSKIE
BAHRAŃSKE
BENGALSKIE
BARBADOSKIE
BELGIJSKIE
BELIZEŃSKIE
BELIZEJSKIE
BERMUDZKIE
BHUTAŃSKIE
BIAŁORUSKIE
BOLIWIJSKIE
BOŚNIA I HERCEGOWINA
BOTSAWAŃSKIE
BRAZYLIJSKIE
BRUNEJSKIE
BRYTYJSKIE WYSPY DZIEWICZE
BUŁGARSKIE
BURKIŃSKIE
BURUNDYJSKIE
CHILIJSKIE
CHIŃSKIE
CHORWACKIE
CYPRYJSKIE
CZADYJSKIE
CZARNOGÓRSKIE
DUŃSKIE
DEMOKRATYCZNA REPUBLIKA KONGA
DOMINICKIE
DŻIBUTYJSKIE
EGIPSKIE
EKWADORSKIE
ERYTREJSKIE
ESTOŃSKIE
ETIOPSKIE
MIKRONEZYJSKIE
ROSYJSKIE
FIDŻYJSKIE
FILIPIŃSKIE
FIŃSKIE
FRANCUSKIE
GABOŃSKIE
GAMBIJSKIE
GEORGIA POŁUDNIOWA I WYSPY SOUTH SANDWICH
GHAŃSKIE
GIBRALTAR
GRECKIE
GRENADYJSKIE
GRENLANDIA
GRUZIŃSKIE
GUAM
GUJAŃSKIE
GUJANA FRANCUSKA
GWADELUPA
GWATEMALSKIE
GWINEJSKIE
GWINEA RÓWNIKOWA
GWINEA-BISSAU
HAITAŃSKIE
HISZPAŃSKIE
HOLENDERSKIE
HONDURASKIE
HONGKONG
HINDUSKIE
INDONEZYJSKIE
IRACKIE
IRLANDZKIE
ISLAMSKA REPUBLIKA IRANU
ISLANDZKIE
IZRAELSKIE
JAMAJSKIE
JAPOŃSKIE
JEMEŃSKIE
JORDAŃSKIE
KAJMANY
KAMBODŻAŃSKIE
KAMERUŃSKIE
KANADYJSKIE
KATARSKIE
KAZACHSKIE
KENIJSKIE
KIRGIZYJSKIE
KIRIBAYJSKIE
KOLUMBIJSKIE
KOMORYJSKIE
KONGIJSKIE
POŁUDNIOWOKOREAŃSKIE
PÓŁNOCNOKOREAŃSKIE
KOSTARYKAŃSKIE
KUBAŃSKIE
KUWEJCKIE
LESOTYJSKIE
LIBAŃSKIE
LIBERYJSKIE
LIBIJSKIE
LIECHTENSTEIŃSKIE
LITEWSKIE
LUDOWO-DEMOKRATYCZNA REPUBLIKA LAOSU
LUKSEMBURSKIE
ŁOTEWSKIE
MACEDOŃSKIE
MADAGASKARSKIE
MAKAO
MALAWIJSKIE
MALEDIWSKIE
MALEZYJSKIE
MALIJSKIE
MALTAŃSKIE
MARIANY PÓŁNOCNE
MAROKAŃSKIE
MARTYNIKAŃSKIE
MAURETAŃSKIE
MAURYTYJSKIE
MAYOTTE
MEKSYKAŃSKIE
MNIEJSZE WYSPY ZEWNĘTRZNE USA
MONAKIJSKIE
MONGOLSKIE
MONTSERRAT
MOZAMBICKIE
MYANMAR
NAMIBIJSKIE
NAURAŃSKIE
NEPALSKIE
NIEMIECKIE
NIGERSKIE
NIGERYJSKIE
NIKARAGUAŃSKIE
NIUE
NORWESKIE
NOWOKALEDOŃSKIE
NOWOZELANDZKIE
OBSZARY FRANCJI POŁUDNIOWEJ
OKUPOWANE TERYTORIUM PALESTYNY
OMAŃSKIE
PAKISTAŃSKIE
PALAUSKIE
PANAMSKIE
WATYKAŃSKIE
PAPUAŃSKIE
PARAGWAJSKIE
PERUWIAŃSKIE
PITCAIRN
POLINEZYJSKIE
PORTUGALSKIE
PUERTO RICO
CZESKIE
DOMINIKAŃSKIE
MOŁDAWSKIE
ŚRODKOWOAFRYKAŃSKIE
REUNION
RUANDYJSKIE
RUMUŃSKIE
SAHARA ZACHODNIA
SAINT BARTHELEMY
SAINT KITTS I NEVIS
SAINT LUCIA
SAINT MARTIN (CZĘŚĆ FRANCUSKA)
SAINT PIERRE I MIQUELON
SAINT VINCENT I GRENADINY
SALWADORSKIE
SAMOAŃSKIE
SAMOAŃSKIE
SANMARYŃSKIE
SENEGALSKIE
SERBSKIE
SESZELSKIE
SIERRALEOŃSKIE
SINGAPURSKIE
SŁOWACKIE
SŁOWEŃSKIE
SOMALIJSKIE
LANKIJSKIE
AMERYKAŃSKIE
SUAZYJSKIE
SUDAŃSKIE
SURINAMSKIE
SYRYJSKIE
SZWAJCARSKIE
SZWEDZKIE
ŚWIĘTA HELENA
TADŻYCKIE
TAJLANDZKIE
TAJWAŃSKIE
TERYTORIUM BRYTYJSKIE OCEANU INDYJSKIEGO
WSCHODNIOTIMORSKIE
TOGIJSKIE
TOKELAU
TONGIJSKIE
TRYNIDADZKO-TOBAGIJSKIE
TUNEZYJSKIE
TURECKIE
TURKMEŃSKIE
TUWALSKIE
UGANDYJSKIE
UKRAIŃSKIE
URUGWAJSKIE
UZBECKIE
VANUACKIE
WALLIS I FUTUNA
WENEZUELSKIE
WĘGIERSKIE
BRYTYJSKIE
WIETNAMSKIE
WŁOSKIE
WYBRZEŻE KOŚCI SŁONIOWEJ
WYSPA BOUVETA
WYSPA BOŻEGO NARODZENIA
WYSPA GUERNSEY
WYSPA HEARDA I WYSPY MCDONALDA
WYSPA JERSEY
WYSPA MAN
WYSPA NORFOLK
WYSPY ALANDZKIE
WYSPY BAHAMA
WYSPY COOKA
WYSPY DZIEWICZE, USA
WYSPY FALKLANDZKIE (MALWINY)
WYSPY KOKOSOWE
WYSPY MARSHALLA
WYSPY OWCZE
WYSPY SALOMONA
WYSPY SVALBARD I JAN MAYEN
WYSPY ŚWIĘTEGO TOMASZA I KSIĄŻĘCA
WYSPY TURKS I CAICOS
ZAMBIJSKIE
ZIELONY PRZYLĄDEK
ZIMBABWEJSKIE
TANZAŃSKIE
EMIRACKIE
Nieprawidłowe dane
⚠️ Załącz dokument wypowiedzenia:
Dodaj następny plik
Nieprawidłowy plik załącznika lub jego rozmiar za duży
Wniosek o zwrot składki (opcjonalnie)
nie
tak
Nieprawidłowe dane
W celu otrzymania zwrotu opłaconej składki za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej (jeżeli zwrot jest uzasadniony), załącz poniżej skan
wniosku o zwrot składki
;
wniosek powinien być własnoręcznie podpisany przez Ubezpieczającego i zawierać numer konta bankowego, na który ma zostać dokonany zwrot składki; wzór wniosku możesz pobrać klikając
tutaj
.
⚠️ Załącz wniosek o zwrot składki:
Nieprawidłowy plik załącznika lub jego rozmiar za duży
Uwagi
Brak treści wiadomości
Wyrażam zgody na wszystkie poniższe
Nieprawidłowe dane
Zapoznałem się z
Informacją o Administratorze i Inspektorze Danych Osobowych
Tak
Nie
Nie dokonano wyboru.
Jeśli chcesz abyśmy skontaktowali się z Tobą tak szybko jak to możliwe, na podany przez Ciebie numer telefonu, konieczne jest udzielenie nam zgody o treści określonej poniżej:
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wskazanych w powyższym formularzu w celu kontaktu ze mną telefonicznie lub za pomocą poczty elektronicznej przez UNEXT spółka z o.o. i odpowiedzi na moje pytania.
Tak
Nie
Nie dokonano wyboru.
Zgoda marketingowa:
Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe były przetwarzane przez UNEXT spółka z o.o. w celu marketingu produktów i usług własnych oraz współpracujących z UNEXT Sp. z o.o. dostawców usług i Ubezpieczycieli*
Tak
Nie
Nie dokonano wyboru.
Zgoda telefon/SMS:
Wyrażam zgodę na używanie przez UNEXT spółka z o.o. telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms) i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego produktów i usług własnych oraz współpracujących z UNEXT Sp. z o.o. dostawców usług i Ubezpieczycieli*przy wykorzystaniu podanego przez mnie numeru telefonu.
Tak
Nie
Nie dokonano wyboru.
Zgoda e-mail:
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od UNEXT spółka z o.o. informacji handlowej odnośnieproduktów i usług własnych oraz współpracujących z UNEXT Sp. z o.o. dostawców usług i Ubezpieczycieli*drogą elektroniczną, przy wykorzystaniu podanego adresu email.
Tak
Nie
Nie dokonano wyboru.
*Współpracującym z Unext Sp z o.o. z s. w Warszawie Ubezpieczycielem jest bułgarski zakład ubezpieczeń INSURANCE JSC "DALLBOGG: LIFE AND HEALTH” z siedzibą w Sofii, uprawniony do prowadzenia działalności w zakresie ubezpieczeń majątkowych i komunikacyjnych na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, który zawarł z Unext Sp. z o.o z s. w Warszawie umowę, na mocy której Unext Sp. z o.o. zobowiązał się do obsługi zawartych umów ubezpieczenia.
Przejdź do wysyłki >
⚠️ Sprawdź zawartość formularza przed wysyłką
W przypadku niezgodności wróć do edycji formularza.
Klikając
Wyślij
potwierdzasz
zgodność danych wprowadzonych do niniejszego formularza z załączonym do formularza dokumentem oraz dokumentem polisy.
Na podany adres e-mail otrzymasz potwierdzenie wpływu formularza.
Poprzedni artykuł
Wyślij
< Powróć do edycji