Zostań Agentem
Zostań Agentem
Potrzebujesz pomocy?
22 123 55 55
22 100 99 44
Zgłoś szkodę
Zgłoś szkodę
X
Aktualności
O nas
Panel klienta
Panel Klienta Direct
Panel Klienta Simplea
Oferta
Ubezpieczenie na życie
Ubezpieczenia komunikacyjne
Dokumenty
Zgłoś sprawę
Formularze Direct
Wypowiedzenie Direct
Program Pomocy Direct
Zmiana danych Direct
Reklamacja Direct
Zwrot składki Direct
Zakup/sprzedaż Direct
Demontaż/wyrejestrowanie Direct
Pozostałe sprawy Direct
Formularze DallBogg
Formularz: Wypowiedzenia Umowy
Formularz: Zakup/Sprzedaż Samochodu
Formularz: Demontarz/wyrejestrowanie pojazdu
Formularz: Zwrot składki
Formularz: Reklamacja
Formularz: Pozostałe sprawy
ASSISTANCE AUTO CARE
Formularze simplea
Dla agenta
Direct Ubezpieczenia
Twoja polisa bez zmian – nowy ubezpieczyciel, ta sama ochrona! Direct Ubezpieczenia.
Dowiedz się więcej
Nowoczesne
ubezpieczenia
Proste i czytelne ubezpieczenia oparte
na najnowszej technologii
Dowiedz się więcej
Jesteś tutaj:
Start
Zgłoś sprawę
Formularze Direct
Zakup/sprzedaż Direct
Direct: Zakup/Sprzedaż pojazdu
Proszę uzupełnić poprawnie wszystkie pola formularza!
⚠️Na wskazany adres e-mail zostanie wysłane potwierdzenie dokonania rejestracji zgłoszenia w systemie Direct.
Prosimy o podanie numeru telefonu, na który możemy się z Panią/Panem skontaktować w razie jakichkolwiek pytań związanych z niniejszym zgłoszeniem.
Pobierz umowę kupna/sprzedaży
E-mail:
Nieprawidłowe dane
Kto wysyła prośbę?
Klient
Agent
Nieprawidłowe dane
Typ umowy
Sprzedałem samochód
Kupiłem samochód
Nieprawidłowe dane
Telefon:
Nieprawidłowe dane
Dane Agenta
Nieprawidłowe imię i nazwisko
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowy nr RAU
Dane polisy
...
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowy numer polisy
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowy nr rejestracyjny
Kto sprzedaje?
Osoba prywatna (w tym obcokrajowiec z PESEL)
Osoba prywatna (obcokrajowiec bez PESEL)
Firma
Nieprawidłowe dane
Dane sprzedającego
Nieprawidłowe imię i nazwisko
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowy PESEL
Dokument
paszport
dowód osobisty
prawo jazdy
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Obywatelstwo
AFGAŃSKIE
AFRYKA POŁUDNIOWA
ALBAŃSKIE
ALGIERSKE
ANDORSKIE
ANGOLSKIE
ANGUILLIJSKIE
ANTARKTYDA
ANTIGUA I BARBUDA
SAUDYJSKIE
ARGENTYŃSKIE
ARMEŃSKIE
ARUBIJSKIE
AUSTRALIJSKIE
AUSTRIACKIE
AZERSKIE
BAHRAŃSKE
BENGALSKIE
BARBADOSKIE
BELGIJSKIE
BELIZEŃSKIE
BELIZEJSKIE
BERMUDZKIE
BHUTAŃSKIE
BIAŁORUSKIE
BOLIWIJSKIE
BOŚNIA I HERCEGOWINA
BOTSAWAŃSKIE
BRAZYLIJSKIE
BRUNEJSKIE
BRYTYJSKIE WYSPY DZIEWICZE
BUŁGARSKIE
BURKIŃSKIE
BURUNDYJSKIE
CHILIJSKIE
CHIŃSKIE
CHORWACKIE
CYPRYJSKIE
CZADYJSKIE
CZARNOGÓRSKIE
DUŃSKIE
DEMOKRATYCZNA REPUBLIKA KONGA
DOMINICKIE
DŻIBUTYJSKIE
EGIPSKIE
EKWADORSKIE
ERYTREJSKIE
ESTOŃSKIE
ETIOPSKIE
MIKRONEZYJSKIE
ROSYJSKIE
FIDŻYJSKIE
FILIPIŃSKIE
FIŃSKIE
FRANCUSKIE
GABOŃSKIE
GAMBIJSKIE
GEORGIA POŁUDNIOWA I WYSPY SOUTH SANDWICH
GHAŃSKIE
GIBRALTAR
GRECKIE
GRENADYJSKIE
GRENLANDIA
GRUZIŃSKIE
GUAM
GUJAŃSKIE
GUJANA FRANCUSKA
GWADELUPA
GWATEMALSKIE
GWINEJSKIE
GWINEA RÓWNIKOWA
GWINEA-BISSAU
HAITAŃSKIE
HISZPAŃSKIE
HOLENDERSKIE
HONDURASKIE
HONGKONG
HINDUSKIE
INDONEZYJSKIE
IRACKIE
IRLANDZKIE
ISLAMSKA REPUBLIKA IRANU
ISLANDZKIE
IZRAELSKIE
JAMAJSKIE
JAPOŃSKIE
JEMEŃSKIE
JORDAŃSKIE
KAJMANY
KAMBODŻAŃSKIE
KAMERUŃSKIE
KANADYJSKIE
KATARSKIE
KAZACHSKIE
KENIJSKIE
KIRGIZYJSKIE
KIRIBAYJSKIE
KOLUMBIJSKIE
KOMORYJSKIE
KONGIJSKIE
POŁUDNIOWOKOREAŃSKIE
PÓŁNOCNOKOREAŃSKIE
KOSTARYKAŃSKIE
KUBAŃSKIE
KUWEJCKIE
LESOTYJSKIE
LIBAŃSKIE
LIBERYJSKIE
LIBIJSKIE
LIECHTENSTEIŃSKIE
LITEWSKIE
LUDOWO-DEMOKRATYCZNA REPUBLIKA LAOSU
LUKSEMBURSKIE
ŁOTEWSKIE
MACEDOŃSKIE
MADAGASKARSKIE
MAKAO
MALAWIJSKIE
MALEDIWSKIE
MALEZYJSKIE
MALIJSKIE
MALTAŃSKIE
MARIANY PÓŁNOCNE
MAROKAŃSKIE
MARTYNIKAŃSKIE
MAURETAŃSKIE
MAURYTYJSKIE
MAYOTTE
MEKSYKAŃSKIE
MNIEJSZE WYSPY ZEWNĘTRZNE USA
MONAKIJSKIE
MONGOLSKIE
MONTSERRAT
MOZAMBICKIE
MYANMAR
NAMIBIJSKIE
NAURAŃSKIE
NEPALSKIE
NIEMIECKIE
NIGERSKIE
NIGERYJSKIE
NIKARAGUAŃSKIE
NIUE
NORWESKIE
NOWOKALEDOŃSKIE
NOWOZELANDZKIE
OBSZARY FRANCJI POŁUDNIOWEJ
OKUPOWANE TERYTORIUM PALESTYNY
OMAŃSKIE
PAKISTAŃSKIE
PALAUSKIE
PANAMSKIE
WATYKAŃSKIE
PAPUAŃSKIE
PARAGWAJSKIE
PERUWIAŃSKIE
PITCAIRN
POLINEZYJSKIE
PORTUGALSKIE
PUERTO RICO
CZESKIE
DOMINIKAŃSKIE
MOŁDAWSKIE
ŚRODKOWOAFRYKAŃSKIE
REUNION
RUANDYJSKIE
RUMUŃSKIE
SAHARA ZACHODNIA
SAINT BARTHELEMY
SAINT KITTS I NEVIS
SAINT LUCIA
SAINT MARTIN (CZĘŚĆ FRANCUSKA)
SAINT PIERRE I MIQUELON
SAINT VINCENT I GRENADINY
SALWADORSKIE
SAMOAŃSKIE
SAMOAŃSKIE
SANMARYŃSKIE
SENEGALSKIE
SERBSKIE
SESZELSKIE
SIERRALEOŃSKIE
SINGAPURSKIE
SŁOWACKIE
SŁOWEŃSKIE
SOMALIJSKIE
LANKIJSKIE
AMERYKAŃSKIE
SUAZYJSKIE
SUDAŃSKIE
SURINAMSKIE
SYRYJSKIE
SZWAJCARSKIE
SZWEDZKIE
ŚWIĘTA HELENA
TADŻYCKIE
TAJLANDZKIE
TAJWAŃSKIE
TERYTORIUM BRYTYJSKIE OCEANU INDYJSKIEGO
WSCHODNIOTIMORSKIE
TOGIJSKIE
TOKELAU
TONGIJSKIE
TRYNIDADZKO-TOBAGIJSKIE
TUNEZYJSKIE
TURECKIE
TURKMEŃSKIE
TUWALSKIE
UGANDYJSKIE
UKRAIŃSKIE
URUGWAJSKIE
UZBECKIE
VANUACKIE
WALLIS I FUTUNA
WENEZUELSKIE
WĘGIERSKIE
BRYTYJSKIE
WIETNAMSKIE
WŁOSKIE
WYBRZEŻE KOŚCI SŁONIOWEJ
WYSPA BOUVETA
WYSPA BOŻEGO NARODZENIA
WYSPA GUERNSEY
WYSPA HEARDA I WYSPY MCDONALDA
WYSPA JERSEY
WYSPA MAN
WYSPA NORFOLK
WYSPY ALANDZKIE
WYSPY BAHAMA
WYSPY COOKA
WYSPY DZIEWICZE, USA
WYSPY FALKLANDZKIE (MALWINY)
WYSPY KOKOSOWE
WYSPY MARSHALLA
WYSPY OWCZE
WYSPY SALOMONA
WYSPY SVALBARD I JAN MAYEN
WYSPY ŚWIĘTEGO TOMASZA I KSIĄŻĘCA
WYSPY TURKS I CAICOS
ZAMBIJSKIE
ZIELONY PRZYLĄDEK
ZIMBABWEJSKIE
TANZAŃSKIE
EMIRACKIE
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Kto kupuje ?
1 właściciel
2 właścicieli
Firma
Wybierz kto kupuje
Kto jest kupującym ?
Osoba prywatna (w tym obcokrajowiec z PESEL)
Osoba prywatna (obcokrajowiec bez PESEL)
Nieprawidłowe dane
Kto jest kupującym ?
Firma zarejestrowana w Polsce
Firma zarejestrowana poza Polską
Nieprawidłowe dane
Dane kupującego - właściciela
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
...
Nieprawidłowe dane
Typ dokumentu
paszport
dowód osobisty
prawo jazdy
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Obywatelstwo
POLSKIE
AFGAŃSKIE
AFRYKA POŁUDNIOWA
ALBAŃSKIE
ALGIERSKE
ANDORSKIE
ANGOLSKIE
ANGUILLIJSKIE
ANTARKTYDA
ANTIGUA I BARBUDA
SAUDYJSKIE
ARGENTYŃSKIE
ARMEŃSKIE
ARUBIJSKIE
AUSTRALIJSKIE
AUSTRIACKIE
AZERSKIE
BAHRAŃSKE
BENGALSKIE
BARBADOSKIE
BELGIJSKIE
BELIZEŃSKIE
BELIZEJSKIE
BERMUDZKIE
BHUTAŃSKIE
BIAŁORUSKIE
BOLIWIJSKIE
BOŚNIA I HERCEGOWINA
BOTSAWAŃSKIE
BRAZYLIJSKIE
BRUNEJSKIE
BRYTYJSKIE WYSPY DZIEWICZE
BUŁGARSKIE
BURKIŃSKIE
BURUNDYJSKIE
CHILIJSKIE
CHIŃSKIE
CHORWACKIE
CYPRYJSKIE
CZADYJSKIE
CZARNOGÓRSKIE
DUŃSKIE
DEMOKRATYCZNA REPUBLIKA KONGA
DOMINICKIE
DŻIBUTYJSKIE
EGIPSKIE
EKWADORSKIE
ERYTREJSKIE
ESTOŃSKIE
ETIOPSKIE
MIKRONEZYJSKIE
ROSYJSKIE
FIDŻYJSKIE
FILIPIŃSKIE
FIŃSKIE
FRANCUSKIE
GABOŃSKIE
GAMBIJSKIE
GEORGIA POŁUDNIOWA I WYSPY SOUTH SANDWICH
GHAŃSKIE
GIBRALTAR
GRECKIE
GRENADYJSKIE
GRENLANDIA
GRUZIŃSKIE
GUAM
GUJAŃSKIE
GUJANA FRANCUSKA
GWADELUPA
GWATEMALSKIE
GWINEJSKIE
GWINEA RÓWNIKOWA
GWINEA-BISSAU
HAITAŃSKIE
HISZPAŃSKIE
HOLENDERSKIE
HONDURASKIE
HONGKONG
HINDUSKIE
INDONEZYJSKIE
IRACKIE
IRLANDZKIE
ISLAMSKA REPUBLIKA IRANU
ISLANDZKIE
IZRAELSKIE
JAMAJSKIE
JAPOŃSKIE
JEMEŃSKIE
JORDAŃSKIE
KAJMANY
KAMBODŻAŃSKIE
KAMERUŃSKIE
KANADYJSKIE
KATARSKIE
KAZACHSKIE
KENIJSKIE
KIRGIZYJSKIE
KIRIBAYJSKIE
KOLUMBIJSKIE
KOMORYJSKIE
KONGIJSKIE
POŁUDNIOWOKOREAŃSKIE
PÓŁNOCNOKOREAŃSKIE
KOSTARYKAŃSKIE
KUBAŃSKIE
KUWEJCKIE
LESOTYJSKIE
LIBAŃSKIE
LIBERYJSKIE
LIBIJSKIE
LIECHTENSTEIŃSKIE
LITEWSKIE
LUDOWO-DEMOKRATYCZNA REPUBLIKA LAOSU
LUKSEMBURSKIE
ŁOTEWSKIE
MACEDOŃSKIE
MADAGASKARSKIE
MAKAO
MALAWIJSKIE
MALEDIWSKIE
MALEZYJSKIE
MALIJSKIE
MALTAŃSKIE
MARIANY PÓŁNOCNE
MAROKAŃSKIE
MARTYNIKAŃSKIE
MAURETAŃSKIE
MAURYTYJSKIE
MAYOTTE
MEKSYKAŃSKIE
MNIEJSZE WYSPY ZEWNĘTRZNE USA
MONAKIJSKIE
MONGOLSKIE
MONTSERRAT
MOZAMBICKIE
MYANMAR
NAMIBIJSKIE
NAURAŃSKIE
NEPALSKIE
NIEMIECKIE
NIGERSKIE
NIGERYJSKIE
NIKARAGUAŃSKIE
NIUE
NORWESKIE
NOWOKALEDOŃSKIE
NOWOZELANDZKIE
OBSZARY FRANCJI POŁUDNIOWEJ
OKUPOWANE TERYTORIUM PALESTYNY
OMAŃSKIE
PAKISTAŃSKIE
PALAUSKIE
PANAMSKIE
WATYKAŃSKIE
PAPUAŃSKIE
PARAGWAJSKIE
PERUWIAŃSKIE
PITCAIRN
POLINEZYJSKIE
PORTUGALSKIE
PUERTO RICO
CZESKIE
DOMINIKAŃSKIE
MOŁDAWSKIE
ŚRODKOWOAFRYKAŃSKIE
REUNION
RUANDYJSKIE
RUMUŃSKIE
SAHARA ZACHODNIA
SAINT BARTHELEMY
SAINT KITTS I NEVIS
SAINT LUCIA
SAINT MARTIN (CZĘŚĆ FRANCUSKA)
SAINT PIERRE I MIQUELON
SAINT VINCENT I GRENADINY
SALWADORSKIE
SAMOAŃSKIE
SAMOAŃSKIE
SANMARYŃSKIE
SENEGALSKIE
SERBSKIE
SESZELSKIE
SIERRALEOŃSKIE
SINGAPURSKIE
SŁOWACKIE
SŁOWEŃSKIE
SOMALIJSKIE
LANKIJSKIE
AMERYKAŃSKIE
SUAZYJSKIE
SUDAŃSKIE
SURINAMSKIE
SYRYJSKIE
SZWAJCARSKIE
SZWEDZKIE
ŚWIĘTA HELENA
TADŻYCKIE
TAJLANDZKIE
TAJWAŃSKIE
TERYTORIUM BRYTYJSKIE OCEANU INDYJSKIEGO
WSCHODNIOTIMORSKIE
TOGIJSKIE
TOKELAU
TONGIJSKIE
TRYNIDADZKO-TOBAGIJSKIE
TUNEZYJSKIE
TURECKIE
TURKMEŃSKIE
TUWALSKIE
UGANDYJSKIE
UKRAIŃSKIE
URUGWAJSKIE
UZBECKIE
VANUACKIE
WALLIS I FUTUNA
WENEZUELSKIE
WĘGIERSKIE
BRYTYJSKIE
WIETNAMSKIE
WŁOSKIE
WYBRZEŻE KOŚCI SŁONIOWEJ
WYSPA BOUVETA
WYSPA BOŻEGO NARODZENIA
WYSPA GUERNSEY
WYSPA HEARDA I WYSPY MCDONALDA
WYSPA JERSEY
WYSPA MAN
WYSPA NORFOLK
WYSPY ALANDZKIE
WYSPY BAHAMA
WYSPY COOKA
WYSPY DZIEWICZE, USA
WYSPY FALKLANDZKIE (MALWINY)
WYSPY KOKOSOWE
WYSPY MARSHALLA
WYSPY OWCZE
WYSPY SALOMONA
WYSPY SVALBARD I JAN MAYEN
WYSPY ŚWIĘTEGO TOMASZA I KSIĄŻĘCA
WYSPY TURKS I CAICOS
ZAMBIJSKIE
ZIELONY PRZYLĄDEK
ZIMBABWEJSKIE
TANZAŃSKIE
EMIRACKIE
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Państwo rejestracji
POLSKA
AFGANISTAN
AFRYKA POŁUDNIOWA
ALBANIA
ALGIERIA
ANDORA
ANGOLA
ANGUILLA
ANTARKTYDA
ANTIGUA I BARBUDA
ARABIA SAUDYJSKA
ARGENTYNA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBEJDŻAN
BAHRAJN
BANGLADESZ
BARBADOS
BELGIA
BELIZE
BENIN
BERMUDY
BHUTAN
BIAŁORUŚ
BOLIWIA
BOŚNIA I HERCEGOWINA
BOTSWANA
BRAZYLIA
BRUNEI DARUSSALAM
BRYTYJSKIE WYSPY DZIEWICZE
BUŁGARIA
BURKINA FASO
BURUNDI
CHILE
CHINY
CHORWACJA
CYPR
CZAD
CZARNOGÓRA
DANIA
DEMOKRATYCZNA REPUBLIKA KONGA
DOMINIKANA
DŻIBUTI
EGIPT
EKWADOR
ERYTREA
ESTONIA
ETIOPIA
FEDERACJA MIKRONEZJI
FEDERACJA ROSYJSKA
FIDŻI
FILIPINY
FINLANDIA
FRANCJA
GABON
GAMBIA
GEORGIA POŁUDNIOWA I WYSPY SOUTH SANDWICH
GHANA
GIBRALTAR
GRECJA
GRENADA
GRENLANDIA
GRUZJA
GUAM
GUJANA
GUJANA FRANCUSKA
GWADELUPA
GWATEMALA
GWINEA
GWINEA RÓWNIKOWA
GWINEA-BISSAU
HAITI
HISZPANIA
HOLANDIA
HONDURAS
HONGKONG
INDIE
INDONEZJA
IRAK
IRLANDIA
ISLAMSKA REPUBLIKA IRANU
ISLANDIA
IZRAEL
JAMAJKA
JAPONIA
JEMEN
JORDANIA
KAJMANY
KAMBODŻA
KAMERUN
KANADA
KATAR
KAZACHSTAN
KENIA
KIRGIZJA
KIRIBATI
KOLUMBIA
KOMORY
KONGO
KOREA POŁUDNIOWA
KOREAŃSKA REPUBLIKA LUDOWO-DEMOKRATYCZNA
KOSTARYKA
KUBA
KUWEJT
LESOTO
LIBAN
LIBERIA
LIBIJSKA REPUBLIKA ARABSKA
LIECHTENSTEIN
LITWA
LUDOWO-DEMOKRATYCZNA REPUBLIKA LAOSU
LUKSEMBURG
ŁOTWA
MACEDONIA
MADAGASKAR
MAKAO
MALAWI
MALEDIWY
MALEZJA
MALI
MALTA
MARIANY PÓŁNOCNE
MAROKO
MARTYNIKA
MAURETANIA
MAURITIUS
MAYOTTE
MEKSYK
MNIEJSZE WYSPY ZEWNĘTRZNE USA
MONAKO
MONGOLIA
MONTSERRAT
MOZAMBIK
MYANMAR
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NIEMCY
NIGER
NIGERIA
NIKARAGUA
NIUE
NORWEGIA
NOWA KALEDONIA
NOWA ZELANDIA
OBSZARY FRANCJI POŁUDNIOWEJ
OKUPOWANE TERYTORIUM PALESTYNY
OMAN
PAKISTAN
PALAU
PANAMA
PAŃSTWO WATYKAN
PAPUA NOWA GWINEA
PARAGWAJ
PERU
PITCAIRN
POLINEZJA FRANCUSKA
PORTUGALIA
PUERTO RICO
REPUBLIKA CZESKA
REPUBLIKA DOMINIKANY
REPUBLIKA MOŁDAWII
REPUBLIKA ŚRODKOWEJ AFRYKI
REUNION
RUANDA
RUMUNIA
SAHARA ZACHODNIA
SAINT BARTHELEMY
SAINT KITTS I NEVIS
SAINT LUCIA
SAINT MARTIN (CZĘŚĆ FRANCUSKA)
SAINT PIERRE I MIQUELON
SAINT VINCENT I GRENADINY
SALWADOR
SAMOA
SAMOA AMERYKAŃSKIE
SAN MARINO
SENEGAL
SERBIA
SESZELE
SIERRA LEONE
SINGAPUR
SŁOWACJA
SŁOWENIA
SOMALIA
SRI LANKA
STANY ZJEDNOCZONE
SUAZI
SUDAN
SURINAM
SYRYJSKA REPUBLIKA ARABSKA
SZWAJCARIA
SZWECJA
ŚWIĘTA HELENA
TADŻYKISTAN
TAJLANDIA
TAJWAN
TERYTORIUM BRYTYJSKIE OCEANU INDYJSKIEGO
TIMOR-LESTE
TOGO
TOKELAU
TONGA
TRYNIDAD I TOBAGO
TUNEZJA
TURCJA
TURKMENIA
TUVALU
UGANDA
UKRAINA
URUGWAJ
UZBEKISTAN
VANUATU
WALLIS I FUTUNA
WENEZUELA
WĘGRY
WIELKA BRYTANIA
WIETNAM
WŁOCHY
WYBRZEŻE KOŚCI SŁONIOWEJ
WYSPA BOUVETA
WYSPA BOŻEGO NARODZENIA
WYSPA GUERNSEY
WYSPA HEARDA I WYSPY MCDONALDA
WYSPA JERSEY
WYSPA MAN
WYSPA NORFOLK
WYSPY ALANDZKIE
WYSPY BAHAMA
WYSPY COOKA
WYSPY DZIEWICZE, USA
WYSPY FALKLANDZKIE (MALWINY)
WYSPY KOKOSOWE
WYSPY MARSHALLA
WYSPY OWCZE
WYSPY SALOMONA
WYSPY SVALBARD I JAN MAYEN
WYSPY ŚWIĘTEGO TOMASZA I KSIĄŻĘCA
WYSPY TURKS I CAICOS
ZAMBIA
ZIELONY PRZYLĄDEK
ZIMBABWE
ZJEDNOCZONA REPUBLIKA TANZANII
ZJEDNOCZONE EMIRATY ARABSKIE
Nieprawidłowe dane
Dane adresowe kupującego - właściciela
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
POLSKA
AFGANISTAN
AFRYKA POŁUDNIOWA
ALBANIA
ALGIERIA
ANDORA
ANGOLA
ANGUILLA
ANTARKTYDA
ANTIGUA I BARBUDA
ARABIA SAUDYJSKA
ARGENTYNA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBEJDŻAN
BAHRAJN
BANGLADESZ
BARBADOS
BELGIA
BELIZE
BENIN
BERMUDY
BHUTAN
BIAŁORUŚ
BOLIWIA
BOŚNIA I HERCEGOWINA
BOTSWANA
BRAZYLIA
BRUNEI DARUSSALAM
BRYTYJSKIE WYSPY DZIEWICZE
BUŁGARIA
BURKINA FASO
BURUNDI
CHILE
CHINY
CHORWACJA
CYPR
CZAD
CZARNOGÓRA
DANIA
DEMOKRATYCZNA REPUBLIKA KONGA
DOMINIKANA
DŻIBUTI
EGIPT
EKWADOR
ERYTREA
ESTONIA
ETIOPIA
FEDERACJA MIKRONEZJI
FEDERACJA ROSYJSKA
FIDŻI
FILIPINY
FINLANDIA
FRANCJA
GABON
GAMBIA
GEORGIA POŁUDNIOWA I WYSPY SOUTH SANDWICH
GHANA
GIBRALTAR
GRECJA
GRENADA
GRENLANDIA
GRUZJA
GUAM
GUJANA
GUJANA FRANCUSKA
GWADELUPA
GWATEMALA
GWINEA
GWINEA RÓWNIKOWA
GWINEA-BISSAU
HAITI
HISZPANIA
HOLANDIA
HONDURAS
HONGKONG
INDIE
INDONEZJA
IRAK
IRLANDIA
ISLAMSKA REPUBLIKA IRANU
ISLANDIA
IZRAEL
JAMAJKA
JAPONIA
JEMEN
JORDANIA
KAJMANY
KAMBODŻA
KAMERUN
KANADA
KATAR
KAZACHSTAN
KENIA
KIRGIZJA
KIRIBATI
KOLUMBIA
KOMORY
KONGO
KOREA POŁUDNIOWA
KOREAŃSKA REPUBLIKA LUDOWO-DEMOKRATYCZNA
KOSTARYKA
KUBA
KUWEJT
LESOTO
LIBAN
LIBERIA
LIBIJSKA REPUBLIKA ARABSKA
LIECHTENSTEIN
LITWA
LUDOWO-DEMOKRATYCZNA REPUBLIKA LAOSU
LUKSEMBURG
ŁOTWA
MACEDONIA
MADAGASKAR
MAKAO
MALAWI
MALEDIWY
MALEZJA
MALI
MALTA
MARIANY PÓŁNOCNE
MAROKO
MARTYNIKA
MAURETANIA
MAURITIUS
MAYOTTE
MEKSYK
MNIEJSZE WYSPY ZEWNĘTRZNE USA
MONAKO
MONGOLIA
MONTSERRAT
MOZAMBIK
MYANMAR
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NIEMCY
NIGER
NIGERIA
NIKARAGUA
NIUE
NORWEGIA
NOWA KALEDONIA
NOWA ZELANDIA
OBSZARY FRANCJI POŁUDNIOWEJ
OKUPOWANE TERYTORIUM PALESTYNY
OMAN
PAKISTAN
PALAU
PANAMA
PAŃSTWO WATYKAN
PAPUA NOWA GWINEA
PARAGWAJ
PERU
PITCAIRN
POLINEZJA FRANCUSKA
PORTUGALIA
PUERTO RICO
REPUBLIKA CZESKA
REPUBLIKA DOMINIKANY
REPUBLIKA MOŁDAWII
REPUBLIKA ŚRODKOWEJ AFRYKI
REUNION
RUANDA
RUMUNIA
SAHARA ZACHODNIA
SAINT BARTHELEMY
SAINT KITTS I NEVIS
SAINT LUCIA
SAINT MARTIN (CZĘŚĆ FRANCUSKA)
SAINT PIERRE I MIQUELON
SAINT VINCENT I GRENADINY
SALWADOR
SAMOA
SAMOA AMERYKAŃSKIE
SAN MARINO
SENEGAL
SERBIA
SESZELE
SIERRA LEONE
SINGAPUR
SŁOWACJA
SŁOWENIA
SOMALIA
SRI LANKA
STANY ZJEDNOCZONE
SUAZI
SUDAN
SURINAM
SYRYJSKA REPUBLIKA ARABSKA
SZWAJCARIA
SZWECJA
ŚWIĘTA HELENA
TADŻYKISTAN
TAJLANDIA
TAJWAN
TERYTORIUM BRYTYJSKIE OCEANU INDYJSKIEGO
TIMOR-LESTE
TOGO
TOKELAU
TONGA
TRYNIDAD I TOBAGO
TUNEZJA
TURCJA
TURKMENIA
TUVALU
UGANDA
UKRAINA
URUGWAJ
UZBEKISTAN
VANUATU
WALLIS I FUTUNA
WENEZUELA
WĘGRY
WIELKA BRYTANIA
WIETNAM
WŁOCHY
WYBRZEŻE KOŚCI SŁONIOWEJ
WYSPA BOUVETA
WYSPA BOŻEGO NARODZENIA
WYSPA GUERNSEY
WYSPA HEARDA I WYSPY MCDONALDA
WYSPA JERSEY
WYSPA MAN
WYSPA NORFOLK
WYSPY ALANDZKIE
WYSPY BAHAMA
WYSPY COOKA
WYSPY DZIEWICZE, USA
WYSPY FALKLANDZKIE (MALWINY)
WYSPY KOKOSOWE
WYSPY MARSHALLA
WYSPY OWCZE
WYSPY SALOMONA
WYSPY SVALBARD I JAN MAYEN
WYSPY ŚWIĘTEGO TOMASZA I KSIĄŻĘCA
WYSPY TURKS I CAICOS
ZAMBIA
ZIELONY PRZYLĄDEK
ZIMBABWE
ZJEDNOCZONA REPUBLIKA TANZANII
ZJEDNOCZONE EMIRATY ARABSKIE
Nieprawidłowe dane
Kto jest drugim kupującym?
Osoba prywatna (w tym obcokrajowiec z PESEL)
Osoba prywatna (obcokrajowiec bez PESEL)
Nieprawidłowe dane
Dane kupującego - współwłaściciela
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
...
Nieprawidłowe dane
Typ dokumentu
paszport
dowód osobisty
prawo jazdy
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Obywatelstwo
AFGAŃSKIE
AFRYKA POŁUDNIOWA
ALBAŃSKIE
ALGIERSKE
ANDORSKIE
ANGOLSKIE
ANGUILLIJSKIE
ANTARKTYDA
ANTIGUA I BARBUDA
SAUDYJSKIE
ARGENTYŃSKIE
ARMEŃSKIE
ARUBIJSKIE
AUSTRALIJSKIE
AUSTRIACKIE
AZERSKIE
BAHRAŃSKE
BENGALSKIE
BARBADOSKIE
BELGIJSKIE
BELIZEŃSKIE
BELIZEJSKIE
BERMUDZKIE
BHUTAŃSKIE
BIAŁORUSKIE
BOLIWIJSKIE
BOŚNIA I HERCEGOWINA
BOTSAWAŃSKIE
BRAZYLIJSKIE
BRUNEJSKIE
BRYTYJSKIE WYSPY DZIEWICZE
BUŁGARSKIE
BURKIŃSKIE
BURUNDYJSKIE
CHILIJSKIE
CHIŃSKIE
CHORWACKIE
CYPRYJSKIE
CZADYJSKIE
CZARNOGÓRSKIE
DUŃSKIE
DEMOKRATYCZNA REPUBLIKA KONGA
DOMINICKIE
DŻIBUTYJSKIE
EGIPSKIE
EKWADORSKIE
ERYTREJSKIE
ESTOŃSKIE
ETIOPSKIE
MIKRONEZYJSKIE
ROSYJSKIE
FIDŻYJSKIE
FILIPIŃSKIE
FIŃSKIE
FRANCUSKIE
GABOŃSKIE
GAMBIJSKIE
GEORGIA POŁUDNIOWA I WYSPY SOUTH SANDWICH
GHAŃSKIE
GIBRALTAR
GRECKIE
GRENADYJSKIE
GRENLANDIA
GRUZIŃSKIE
GUAM
GUJAŃSKIE
GUJANA FRANCUSKA
GWADELUPA
GWATEMALSKIE
GWINEJSKIE
GWINEA RÓWNIKOWA
GWINEA-BISSAU
HAITAŃSKIE
HISZPAŃSKIE
HOLENDERSKIE
HONDURASKIE
HONGKONG
HINDUSKIE
INDONEZYJSKIE
IRACKIE
IRLANDZKIE
ISLAMSKA REPUBLIKA IRANU
ISLANDZKIE
IZRAELSKIE
JAMAJSKIE
JAPOŃSKIE
JEMEŃSKIE
JORDAŃSKIE
KAJMANY
KAMBODŻAŃSKIE
KAMERUŃSKIE
KANADYJSKIE
KATARSKIE
KAZACHSKIE
KENIJSKIE
KIRGIZYJSKIE
KIRIBAYJSKIE
KOLUMBIJSKIE
KOMORYJSKIE
KONGIJSKIE
POŁUDNIOWOKOREAŃSKIE
PÓŁNOCNOKOREAŃSKIE
KOSTARYKAŃSKIE
KUBAŃSKIE
KUWEJCKIE
LESOTYJSKIE
LIBAŃSKIE
LIBERYJSKIE
LIBIJSKIE
LIECHTENSTEIŃSKIE
LITEWSKIE
LUDOWO-DEMOKRATYCZNA REPUBLIKA LAOSU
LUKSEMBURSKIE
ŁOTEWSKIE
MACEDOŃSKIE
MADAGASKARSKIE
MAKAO
MALAWIJSKIE
MALEDIWSKIE
MALEZYJSKIE
MALIJSKIE
MALTAŃSKIE
MARIANY PÓŁNOCNE
MAROKAŃSKIE
MARTYNIKAŃSKIE
MAURETAŃSKIE
MAURYTYJSKIE
MAYOTTE
MEKSYKAŃSKIE
MNIEJSZE WYSPY ZEWNĘTRZNE USA
MONAKIJSKIE
MONGOLSKIE
MONTSERRAT
MOZAMBICKIE
MYANMAR
NAMIBIJSKIE
NAURAŃSKIE
NEPALSKIE
NIEMIECKIE
NIGERSKIE
NIGERYJSKIE
NIKARAGUAŃSKIE
NIUE
NORWESKIE
NOWOKALEDOŃSKIE
NOWOZELANDZKIE
OBSZARY FRANCJI POŁUDNIOWEJ
OKUPOWANE TERYTORIUM PALESTYNY
OMAŃSKIE
PAKISTAŃSKIE
PALAUSKIE
PANAMSKIE
WATYKAŃSKIE
PAPUAŃSKIE
PARAGWAJSKIE
PERUWIAŃSKIE
PITCAIRN
POLINEZYJSKIE
PORTUGALSKIE
PUERTO RICO
CZESKIE
DOMINIKAŃSKIE
MOŁDAWSKIE
ŚRODKOWOAFRYKAŃSKIE
REUNION
RUANDYJSKIE
RUMUŃSKIE
SAHARA ZACHODNIA
SAINT BARTHELEMY
SAINT KITTS I NEVIS
SAINT LUCIA
SAINT MARTIN (CZĘŚĆ FRANCUSKA)
SAINT PIERRE I MIQUELON
SAINT VINCENT I GRENADINY
SALWADORSKIE
SAMOAŃSKIE
SAMOAŃSKIE
SANMARYŃSKIE
SENEGALSKIE
SERBSKIE
SESZELSKIE
SIERRALEOŃSKIE
SINGAPURSKIE
SŁOWACKIE
SŁOWEŃSKIE
SOMALIJSKIE
LANKIJSKIE
AMERYKAŃSKIE
SUAZYJSKIE
SUDAŃSKIE
SURINAMSKIE
SYRYJSKIE
SZWAJCARSKIE
SZWEDZKIE
ŚWIĘTA HELENA
TADŻYCKIE
TAJLANDZKIE
TAJWAŃSKIE
TERYTORIUM BRYTYJSKIE OCEANU INDYJSKIEGO
WSCHODNIOTIMORSKIE
TOGIJSKIE
TOKELAU
TONGIJSKIE
TRYNIDADZKO-TOBAGIJSKIE
TUNEZYJSKIE
TURECKIE
TURKMEŃSKIE
TUWALSKIE
UGANDYJSKIE
UKRAIŃSKIE
URUGWAJSKIE
UZBECKIE
VANUACKIE
WALLIS I FUTUNA
WENEZUELSKIE
WĘGIERSKIE
BRYTYJSKIE
WIETNAMSKIE
WŁOSKIE
WYBRZEŻE KOŚCI SŁONIOWEJ
WYSPA BOUVETA
WYSPA BOŻEGO NARODZENIA
WYSPA GUERNSEY
WYSPA HEARDA I WYSPY MCDONALDA
WYSPA JERSEY
WYSPA MAN
WYSPA NORFOLK
WYSPY ALANDZKIE
WYSPY BAHAMA
WYSPY COOKA
WYSPY DZIEWICZE, USA
WYSPY FALKLANDZKIE (MALWINY)
WYSPY KOKOSOWE
WYSPY MARSHALLA
WYSPY OWCZE
WYSPY SALOMONA
WYSPY SVALBARD I JAN MAYEN
WYSPY ŚWIĘTEGO TOMASZA I KSIĄŻĘCA
WYSPY TURKS I CAICOS
ZAMBIJSKIE
ZIELONY PRZYLĄDEK
ZIMBABWEJSKIE
TANZAŃSKIE
EMIRACKIE
Nieprawidłowe dane
Dane adresowe kupującego - wspówłaściciela
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
POLSKA
AFGANISTAN
AFRYKA POŁUDNIOWA
ALBANIA
ALGIERIA
ANDORA
ANGOLA
ANGUILLA
ANTARKTYDA
ANTIGUA I BARBUDA
ARABIA SAUDYJSKA
ARGENTYNA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBEJDŻAN
BAHRAJN
BANGLADESZ
BARBADOS
BELGIA
BELIZE
BENIN
BERMUDY
BHUTAN
BIAŁORUŚ
BOLIWIA
BOŚNIA I HERCEGOWINA
BOTSWANA
BRAZYLIA
BRUNEI DARUSSALAM
BRYTYJSKIE WYSPY DZIEWICZE
BUŁGARIA
BURKINA FASO
BURUNDI
CHILE
CHINY
CHORWACJA
CYPR
CZAD
CZARNOGÓRA
DANIA
DEMOKRATYCZNA REPUBLIKA KONGA
DOMINIKANA
DŻIBUTI
EGIPT
EKWADOR
ERYTREA
ESTONIA
ETIOPIA
FEDERACJA MIKRONEZJI
FEDERACJA ROSYJSKA
FIDŻI
FILIPINY
FINLANDIA
FRANCJA
GABON
GAMBIA
GEORGIA POŁUDNIOWA I WYSPY SOUTH SANDWICH
GHANA
GIBRALTAR
GRECJA
GRENADA
GRENLANDIA
GRUZJA
GUAM
GUJANA
GUJANA FRANCUSKA
GWADELUPA
GWATEMALA
GWINEA
GWINEA RÓWNIKOWA
GWINEA-BISSAU
HAITI
HISZPANIA
HOLANDIA
HONDURAS
HONGKONG
INDIE
INDONEZJA
IRAK
IRLANDIA
ISLAMSKA REPUBLIKA IRANU
ISLANDIA
IZRAEL
JAMAJKA
JAPONIA
JEMEN
JORDANIA
KAJMANY
KAMBODŻA
KAMERUN
KANADA
KATAR
KAZACHSTAN
KENIA
KIRGIZJA
KIRIBATI
KOLUMBIA
KOMORY
KONGO
KOREA POŁUDNIOWA
KOREAŃSKA REPUBLIKA LUDOWO-DEMOKRATYCZNA
KOSTARYKA
KUBA
KUWEJT
LESOTO
LIBAN
LIBERIA
LIBIJSKA REPUBLIKA ARABSKA
LIECHTENSTEIN
LITWA
LUDOWO-DEMOKRATYCZNA REPUBLIKA LAOSU
LUKSEMBURG
ŁOTWA
MACEDONIA
MADAGASKAR
MAKAO
MALAWI
MALEDIWY
MALEZJA
MALI
MALTA
MARIANY PÓŁNOCNE
MAROKO
MARTYNIKA
MAURETANIA
MAURITIUS
MAYOTTE
MEKSYK
MNIEJSZE WYSPY ZEWNĘTRZNE USA
MONAKO
MONGOLIA
MONTSERRAT
MOZAMBIK
MYANMAR
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NIEMCY
NIGER
NIGERIA
NIKARAGUA
NIUE
NORWEGIA
NOWA KALEDONIA
NOWA ZELANDIA
OBSZARY FRANCJI POŁUDNIOWEJ
OKUPOWANE TERYTORIUM PALESTYNY
OMAN
PAKISTAN
PALAU
PANAMA
PAŃSTWO WATYKAN
PAPUA NOWA GWINEA
PARAGWAJ
PERU
PITCAIRN
POLINEZJA FRANCUSKA
PORTUGALIA
PUERTO RICO
REPUBLIKA CZESKA
REPUBLIKA DOMINIKANY
REPUBLIKA MOŁDAWII
REPUBLIKA ŚRODKOWEJ AFRYKI
REUNION
RUANDA
RUMUNIA
SAHARA ZACHODNIA
SAINT BARTHELEMY
SAINT KITTS I NEVIS
SAINT LUCIA
SAINT MARTIN (CZĘŚĆ FRANCUSKA)
SAINT PIERRE I MIQUELON
SAINT VINCENT I GRENADINY
SALWADOR
SAMOA
SAMOA AMERYKAŃSKIE
SAN MARINO
SENEGAL
SERBIA
SESZELE
SIERRA LEONE
SINGAPUR
SŁOWACJA
SŁOWENIA
SOMALIA
SRI LANKA
STANY ZJEDNOCZONE
SUAZI
SUDAN
SURINAM
SYRYJSKA REPUBLIKA ARABSKA
SZWAJCARIA
SZWECJA
ŚWIĘTA HELENA
TADŻYKISTAN
TAJLANDIA
TAJWAN
TERYTORIUM BRYTYJSKIE OCEANU INDYJSKIEGO
TIMOR-LESTE
TOGO
TOKELAU
TONGA
TRYNIDAD I TOBAGO
TUNEZJA
TURCJA
TURKMENIA
TUVALU
UGANDA
UKRAINA
URUGWAJ
UZBEKISTAN
VANUATU
WALLIS I FUTUNA
WENEZUELA
WĘGRY
WIELKA BRYTANIA
WIETNAM
WŁOCHY
WYBRZEŻE KOŚCI SŁONIOWEJ
WYSPA BOUVETA
WYSPA BOŻEGO NARODZENIA
WYSPA GUERNSEY
WYSPA HEARDA I WYSPY MCDONALDA
WYSPA JERSEY
WYSPA MAN
WYSPA NORFOLK
WYSPY ALANDZKIE
WYSPY BAHAMA
WYSPY COOKA
WYSPY DZIEWICZE, USA
WYSPY FALKLANDZKIE (MALWINY)
WYSPY KOKOSOWE
WYSPY MARSHALLA
WYSPY OWCZE
WYSPY SALOMONA
WYSPY SVALBARD I JAN MAYEN
WYSPY ŚWIĘTEGO TOMASZA I KSIĄŻĘCA
WYSPY TURKS I CAICOS
ZAMBIA
ZIELONY PRZYLĄDEK
ZIMBABWE
ZJEDNOCZONA REPUBLIKA TANZANII
ZJEDNOCZONE EMIRATY ARABSKIE
Nieprawidłowe dane
Czy współwłaścicieli jest więcej niż 1?
Nie
Tak
Nieprawidłowe dane
⚠️ Załącz dokument umowy:
Dodaj następny plik
Nieprawidłowy plik załącznika lub jego rozmiar za duży
Wniosek o zwrot składki (opcjonalnie)
nie
tak
Nieprawidłowe dane
W celu otrzymania zwrotu opłaconej składki za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej (jeżeli zwrot jest uzasadniony), załącz poniżej skan
wniosku o zwrot składki
; wniosek powinien być własnoręcznie podpisany przez Ubezpieczającego i zawierać numer konta bankowego, na który ma zostać dokonany zwrot składki; wzór wniosku możesz pobrać klikając
tutaj
.
⚠️ Załącz wniosek o zwrot składki:
Nieprawidłowy plik załącznika lub jego rozmiar za duży
Uwagi
Brak treści wiadomości
Wyrażam zgody na wszystkie poniższe
Nieprawidłowe dane
Zapoznałem się z
Informacją o Administratorze i Inspektorze Danych Osobowych
Tak
Nie
Nie dokonano wyboru.
Jeśli chcesz abyśmy skontaktowali się z Tobą tak szybko jak to możliwe, na podany przez Ciebie numer telefonu, konieczne jest udzielenie nam zgody o treści określonej poniżej:
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wskazanych w powyższym formularzu w celu kontaktu ze mną telefonicznie lub za pomocą poczty elektronicznej przez UNEXT spółka z o.o. i odpowiedzi na moje pytania.
Tak
Nie
Nie dokonano wyboru.
Zgoda marketingowa:
Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe były przetwarzane przez UNEXT spółka z o.o. w celu marketingu produktów i usług własnych oraz współpracujących z UNEXT Sp. z o.o. dostawców usług i Ubezpieczycieli*
Tak
Nie
Nie dokonano wyboru.
Zgoda telefon/SMS:
Wyrażam zgodę na używanie przez UNEXT spółka z o.o. telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms) i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego produktów i usług własnych oraz współpracujących z UNEXT Sp. z o.o. dostawców usług i Ubezpieczycieli*przy wykorzystaniu podanego przez mnie numeru telefonu.
Tak
Nie
Nie dokonano wyboru.
Zgoda e-mail:
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od UNEXT spółka z o.o. informacji handlowej odnośnieproduktów i usług własnych oraz współpracujących z UNEXT Sp. z o.o. dostawców usług i Ubezpieczycieli*drogą elektroniczną, przy wykorzystaniu podanego adresu email.
Tak
Nie
Nie dokonano wyboru.
*Współpracującym z UNEXT Sp. z o.o. Ubezpieczycielem jest zakład ubezpieczeń
DIRECT POJIŠŤOVNA, A.S.
uprawniony do prowadzenia działalności w zakresie ubezpieczeń majątkowych i komunikacyjnych na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, który zawarł z UNEXT Sp. z o. o. umowę agencyjną na mocy której UNEXT Sp. z o. o. zobowiązał się do pośredniczenia w zawieraniu lub zawierania w imieniu zakładu ubezpieczeń umów ubezpieczenia.
Przejdź do wysyłki >
⚠️ Sprawdź zawartość formularza przed wysyłką
W przypadku niezgodności wróć do edycji formularza.
Klikając
Wyślij
potwierdzasz
zgodność danych wprowadzonych do niniejszego formularza z załączonym do formularza dokumentem oraz dokumentem polisy.
Na podany adres e-mail otrzymasz potwierdzenie wpływu formularza.
Poprzedni artykuł
Wyślij
< Powróć do edycji